Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły

Szkoła Podstawowa Nr 13

w Zespole Szkół Publicznych Nr 1

w Skarżysku-Kamiennej

ul. Sezamkowa 23 tel. 0/41/ 25-25-632

Podanie

Rok szkolny 2013//2014

 

                Proszę o przyjęcie mojego syna/córki ………………………………………………………………

do klasy I  Szkoły Podstawowej Nr 13  w Zespole Szkół Publicznych Nr 1

w Skarżysku-Kamiennej, ul. Sezamkowa 23.

 

Syn (córka)  zamieszkuje  / nie zamieszkuje w obwodzie szkoły *

 

*podkreśl właściwą odpowiedź

 

Skarżysko-Kamienna, dn………………………………..                     …………………………………………

                                                                                                             podpis rodzica (opiekuna)

Dane ucznia

 

Nazwisko       

 

Imię/imiona   

 

Data i miejsce urodzenia

(województwo)

Adres zameldowania

 

Adres zamieszkania  

 

Pesel  

 

Przedszkole, w którym syn/córka realizował /ła obowiązek przedszkolny 

 

Kto sprawuje opiekę ?   – rodzice, prawni opiekunowie ( właściwe podkreślić).

    

Dane dotyczące rodziców/ prawnych opiekunów

 

 

Matka  (opiekunka)

Ojciec (opiekun)

Nazwisko i imię          

 

 

Zawód                          

 

 

Miejsce pracy, telefon 

 

 

Miejsce zamieszkania  

 

 

Ulica, nr domu, lokalu, nr tel.

domowego/komórki

 

 

 

Ilość dzieci na utrzymaniu rodziców/prawnych opiekunów:

 

Imię dziecka  

Data urodzenia

Nazwa szkoły, uczelni

1

2

3

4

                                                           

Sposób zapewnienia dziecku opieki po lekcjach:

* świetlica szkolna,

* rodzice, opiekunowie,

Czy dziecko będzie korzystało ze szkolnych obiadów ?      tak        nie   (właściwe zakreślić) 

Zobowiązania rodziców:

W trakcie nauki mojego syna/córki  w Zespole Szkół Publicznych Nr 1  – Szkoła Podstawowa Nr 13 w Skarżysku-Kamiennej zobowiązuję się :

  1. Przestrzegać przepisów Statutu Szkoły i rozporządzeń organów szkoły.
  2. Zaopatrywać syna /córkę w potrzebne podręczniki i pomoce naukowe.

 

      Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, jak również wizerunku mojego dziecka do celów edukacyjnych w okresie realizacji  obowiązku szkolnego w Zespole Szkół Publicznych Nr 1 .  

 

                                                                                     ……………………………………………………

                                                                                             podpis rodzica (opiekuna)

  

Stwierdzam zgodność powyższych danych z dowodem osobistym rodzica (wypełnia szkoła)

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

(nazwisko i imiona dziecka)                                                 (data urodzenia)                                                    (miejsce urodzenia)

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………….  

( adres  zameldowania)

 

Seria  ………………  Nr ………………………………….

  

…………………………………                                                               …………………………………………

                           (data)                                                                                             (podpis)

 

*  Do podania proszę dołączyć jedno zdjęcie (do legitymacji szkolnej )         

Do pobrania:


[Nie znaleziono pliku]

Wybierz język / вибрати мову