Szkoła Podstawowa Nr 13
w Zespole Szkół Publicznych Nr 1
w Skarżysku-Kamiennej
ul. Sezamkowa 23 tel. 0/41/ 25-25-632
Podanie
Rok szkolny 2013//2014
Proszę o przyjęcie mojego syna/córki ………………………………………………………………
do klasy „O” Szkoły Podstawowej Nr 13 w Zespole Szkół Publicznych Nr 1
w Skarżysku-Kamiennej, ul. Sezamkowa 23.
Syn (córka) zamieszkuje / nie zamieszkuje w obwodzie szkoły *
*podkreśl właściwą odpowiedź
Skarżysko-Kamienna, dn……………………………….. …………………………………………
podpis rodzica (opiekuna)
Dane ucznia
|
Nazwisko
|
|
|
Imię/imiona
|
|
|
Data i miejsce urodzenia (województwo) |
|
|
Adres zameldowania
|
|
|
Adres zamieszkania
|
|
|
Pesel
|
|
|
Przedszkole, w którym syn/córka realizował /ła obowiązek przedszkolny
|
Kto sprawuje opiekę ? – rodzice, prawni opiekunowie ( właściwe podkreślić).
Dane dotyczące rodziców/ prawnych opiekunów
|
|
Matka (opiekunka) |
Ojciec (opiekun) |
|
Nazwisko i imię |
|
|
|
Zawód |
|
|
|
Miejsce pracy, telefon |
|
|
|
Miejsce zamieszkania |
|
|
|
Ulica, nr domu, lokalu, nr tel. domowego/komórki |
|
|
Ilość dzieci na utrzymaniu rodziców/prawnych opiekunów:
|
Imię dziecka |
Data urodzenia |
Nazwa szkoły, uczelni |
|
1 |
||
|
2 |
||
|
3 |
||
|
4 |
Sposób zapewnienia dziecku opieki po lekcjach:
* świetlica szkolna,
* rodzice, opiekunowie,
Czy dziecko będzie korzystało ze szkolnych obiadów ? tak nie (właściwe zakreślić)
Zobowiązania rodziców:
W trakcie nauki mojego syna/córki w Zespole Szkół Publicznych Nr 1 – Szkoła Podstawowa Nr 13 w Skarżysku-Kamiennej zobowiązuję się :
- Przestrzegać przepisów Statutu Szkoły i rozporządzeń organów szkoły.
- Zaopatrywać syna /córkę w potrzebne podręczniki i pomoce naukowe.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, jak również wizerunku mojego dziecka do celów edukacyjnych w okresie realizacji obowiązku szkolnego w Zespole Szkół Publicznych Nr 1 .
……………………………………………………
podpis rodzica (opiekuna)
Stwierdzam zgodność powyższych danych z dowodem osobistym rodzica (wypełnia szkoła)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwisko i imiona dziecka) (data urodzenia) (miejsce urodzenia)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
( adres zameldowania)
Seria ……………… Nr ………………………………….
………………………………… …………………………………………
(data) (podpis)
DO POBRANIA:
[Nie znaleziono pliku]
